Emergencias Neurológicas

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y TRANSPORTE AEREO DE CUIDADOS CRITICOS

Presenta: LE. Karina Yazmin Guzmán Quintana

Profesor: Jaime Charfen Hinojosa

Diciembre 2019

EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS

Actualmente, las emergencias neurológicas son conocidas con un alto índice de morbi-mortalidad y que con frecuencia requieren la intervención de un especialista. Suelen ser de dificíl diagnóstico y el mal pronóstico avanza con el reconocimiento tardío del evento.

LESION CEREBRAL

Cuando la cabeza recibe un golpe de una fuerza externa, puede haber un daño en el cerebro y en el cráneo. La respuesta inicial al trauma puede variar. La intensidad de la fuerza externa y la dirección es importante para determinar la seriedad de la lesión en el cerebro y cráneo.

En el caso de un golpe frontal, posterior o lateral de la cabeza empuja bruscamente hacia delante y luego hacia atrás contra la parte interna del cráneo. 

No todas las lesiones cerebrales son derivadas de un trauma, en ocasiones, un cambio en el flujo sanguíneo dentro del cerebro puede ocasionar el daño. La oclusión de un vaso sanguíneo o la falta de oxígeno dañan las células cerebrales.

TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO

Puede clasificarse en tres tipos de lesiones de forma aislada o combinada:

·         Fractura de cráneo

o   Daño cerebral difuso

o   Daño cerebral focal

·         Fractura de cráneo

o   Fractura de bóveda craneana

o   Lineal

o   Estrellada o conminuta

o   Hundida o deprimida

·         Fractura de base de cráneo

o   Piso anterior

o   Piso medio

o   Piso posterior

·         Fractura expuesta (abierta o compleja)

TRAUMA MAXILO FACIAL

Corresponde a las lesiones que afectan la región facial, determinado por tres áreas:

·         Tercio superior

·         Tercio medio del rostro

·         Complejo témporo-malar

Clasificación de fracturas Le Fort

Grado I: Dibuja un trazo horizontal, es transversal en la aprte baja del tercio medio facial, parte de la espina nasal anterior y se dirige hacia la tuberosidad del maxilar superior bilateralmente pasando por todo el reborde alveolar y paladar, llegando incluso a la apófisis pterigoides o procesos pterigoideos.

Grado II: Dibuja un trazo piramidal que parte de la unión fronto-nasal y desciende por la cara interna de ambas órbitas hacia la porción antral de los maxilares, en forma oblicua, hasta terminar posteriormente a nivel de la tuberosidad del maxilar superior de ambos lados, llegando incluso a los procesos pterigoideos.

Grado III: Disyunción cráneofacial es el trazo más alto del tercio medio facial y se inicia también a nivel frontonasal, dirigiéndose transversalmente y a través de ambas órbitas hacia las uniones frontomalares, llegando incluso a los arcos cigomáticos, produciéndose así la separación o disyunción entre el tercio medio facial y la base del cráneo; esta fractura es la más seria y compleja, produce mayor compromiso encéfalocraneano y ocular, y puede cursar con la sección de uno o ambos nervios ópticos.

DAÑO CEREBRAL DIFUSO

Conmoción cerebral. Pérdida transitoria y reversible del estado de alerta.

Daño Axonal Difuso. Entidad en la cual hay sección traumática de axones en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, tallo cerbral y cerebelo.

DAÑO CEREBRAL FOCAL

·         Contusión cerebral

·         Hematoma intracraneal

o   Hematoma epidural o extradural. Se localiza entre el hueso y la duramadre. 

o   Hematoma subdural. Se localiza en el espacio subdural. 

o   Intracerebral. Coágulo sólido de sangre dentreo del parénquima cerebral.

·         Hemorragias

o   Hemorragia subaracnoidea. Presencia de sangrado en el espacio subaracnoideo.

o   Hematoma intracerebral o parenquimatoso. 

DAÑO CEREBRAL DIFUSO

Daño axonal difuso. Disrupción de pequeñas vías axonales como resulta de una rápida aceleración y desaceleración craneal. 

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

El Sistema Nervio Central (SNC) incluye cerebro, médula espinal y la vascularización que aporta el volumen sanguíneo. 

Las características  físicas del SNC exigen la máxima protección posible, por lo que se encuentran contenidos en una estructura ósea inextensible, e inmersos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Este constituye un sistema hidrostático cerrado que mantiene una presión positiva supra-atmosférica. Esta presión es la que se considera como PIC. 

La elevación critica de la PIC afecta al Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC). El FSC es el responsable del aporte de oxígeno y nutrientes a las células. Se define según la siguiente fórmula en la que RVC representa la resistencia de los vasos cerebrales al flujo sanguineo: 

PA-PIC FSC = RVC 

El FSC es muy difícil de medir, y en la práctica clínica se sustituye por la Presión de Perfusión Cerebral (PPC). La PPC es igual a Presión Arterial Media (PAM) menos la PIC: 

PPC = PAM - PIC

Se pueden diferenciar tres conjuntos de síntomas y signos:

·         Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila. 

Progresión clínica, con disminución del nivel de conciencia por: 

·         Disminución de la presión de perfusión cerebral y disminución del FSC. 

·         Lesión de la formación reticular del tronco cerebral 

Se producen al desplazarse la masa cerebral por el aumento de PIC. Los signos clínicos serán diferentes según la herniación sea central o a través del tentorio.

1.    Herniación central: Signos de disfunción neurológica descendentes y progresivos. Con estupor inicial que progresa a coma, alteraciones en el proceso respiratorio, pupilas inicialmente mióticas que pasan a ser midriáticas arreactivas al progresar la herniación. Y posturas de decorticación (rigidez y flexión de los brazos sobre el tórax, puños cerrados y piernas extendidas), descerebración (extensión rígida de los brazos con rotación interna y piernas, inclinación de los dedos de los pies hacia abajo y arqueo hacia atrás de la cabeza) y finalmente flacidez. Aparecen los signos constitutivos de la triada de Cushing (bradicardia, hipertensión arterial y alteraciones respiratorias). 

2.    Herniación uncal (transtentorial). Afectación del III par (midriasis unilateral al hemisferio cerebral dañado) y hemiparesia (por lo general contralateral al hemisferio cerebral dañado).

3.     

Monitorización PIC

Permite el diagnóstico de HTIC. Técnica invasiva, con riegos de sangrado e infección; se debe realizar en una Unidad de Cuidados Intensivos. 

Permite la evaluación de las medidas terapéuticas y el cálculo de la PPC. Cuándo se debe utilizar es objeto de debate. 

Indicaciones para la medición de PIC en TCE 

·         Glasgow < 8. – TCE con Lesión Encefálica Difusa (LED)  I ó II con inestabilidad hemodinámica, o empeoramiento de la lesión en TAC de control. 

·         LED tipo III, excepto lesiones focales evacuadas. 

·         Necesidad de tratamiento activo de la HTIC.

CONSIDERACIONES EN EL TRANSPORTE AÉREO

Debido a que los mecanismos de autorregulación cerebral afectan el flujo sanguíneo cerebral, siempre deben vigilarse estrechamente los niveles de PO2 y PCO2 en el paciente con lesión cerebral durante el vuelo (la capnografía permite el monitoreo continuo del PCO2 en el paciente con soporte mecánico ventilatorio). 

En altitudes de cabina de 4,600 metros (15,000 pies) o menores, predominan los efectos de la hipocarbia y la subsecuente vasoconstricción cerebral. 

En niveles superiores de altitud, predominan los efectos de la hipoxia e incremento del flujo sanguíneo cerebral.

Está contraindicado el transporte aéreo de pacientes con fractura reciente de cráneo o en el postoperatorio inmediato de craneotomía, porque el aire intracraneal puede sufrir expansión y producir efecto de masa. 

La evidencia de fuga externa de líquido cefalorraquídeo (otorrea) debe incrementar la sospecha de potencial neumoencéfalo. Usualmente los pacientes con lesión cerebral están en una posición óptima con la cabeza dirigida hacia la parte trasera durante el despegue y hacia delante durante el aterrizaje. Estas posiciones reducen el impacto de las fuerzas de aceleración caudal y favorecen la mayor perfusión tisular; sin embargo, esto debe ser evaluado contra el riesgo del incremento de la presión intracraneal. 

La relación entre migraña y la exposición a grandes altitudes no está bien definida. En la literatura aeroespacial, se sugiere que la exposición a altitudes superiores a los 2,400 metros (8,000 pies) puede precipitar cefalea en pacientes con antecedentes de migraña. En estos pacientes, las auras visuales, sensoriales y motoras típicas se presentan inmediatamente después de la despresurización. Por el contrario, los pacientes sin antecedentes de migraña desarrollan cefalea tardía después de la exposición prolongada a grandes altitudes.